健診センター

【問診票】人間ドック・健康診断

人間ドック・健康診断をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】

半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。

メールアドレス【必須】
個人緊急電話連絡先

1.ご本人およびご家族の病歴について

ご本人の病歴について、現在治療中のもの、または治療経験がある(既往)ものにチェックを入れてください。また、ご家族(血族)の病歴について、わかる範囲でチェックを入れてください。

ご本人の病歴 ご家族の病歴
きょうだい
現在治療している 過去治療していた
薬を使用(内服・注射など) 薬を使用せず(診察・検査のみ)
高血圧症
脳梗塞・脳出血(脳卒中)
糖尿病
狭心症
心筋梗塞
不整脈
胃・十二指腸潰瘍
肝炎(B型・C型等)
その他の肝疾患
脂質異常症(コレステロール・中性脂肪)
高尿酸血症(痛風)
乳がん
子宮がん
胃がん
肺がん
大腸がん
その他のがん
結核
気管支喘息
腎疾患(慢性腎臓病・腎不全・人工透析)
貧血
その他

2.最近1カ月間の生活習慣や自覚症状について

当てはまる項目にチェックを入れてください(必須回答)。

1.現在、たばこを吸っていますか
2.睡眠で休養が十分とれていますか
3.20歳時の体重から10kg以上増加していますか
4.仕事以外で、1回30分以上の軽く汗をかく運動をしていますか
5.4で「はい」の方のみ→頻度は週に2日以上ですか
6.4で「はい」の方のみ→1年以上継続していますか
7.日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか
8.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
9.食事を噛んで食べるときの状態はどれに当てはまりますか
10.人と比較して食べる速度が速いですか
11.就寝前2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
12.朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
13.お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどれくらいですか
14.飲酒日の1日当たりの飲酒量はどれくらいですか

(それぞれ日本酒の「合」に置き換えて合計をお答えください)
※日本酒1合(180ml)に相当する目安:ビール500ml、焼酎25度110ml、ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

15.朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
16.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか
17.生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか
18.胃腸の具合が悪い
19.食欲不振
20.便秘や下痢をする
21.頭が重かったり頭痛がする
22.目が疲れる
23.動機や息切れがする
24.めまいがする
25.首筋や肩がこる
26.腰が痛い
27.体のふしぶしが痛む

ページトップに戻る