【問診票】人間ドック・健康診断

あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】	半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。
メールアドレス【必須】
個人緊急電話連絡先

ご本人の病歴				ご家族の病歴
ご本人に下記の病歴がない場合はこちらにチェックを入れてください。 1				父	母	きょうだい
	現在治療している		過去治療していた
	薬を使用（内服・注射など）	薬を使用せず（診察・検査のみ）	過去治療していた
高血圧症		1	2	3	1	1	1
脳梗塞・脳出血（脳卒中）		1	2	3	1	1	1
糖尿病		1	2	3	1	1	1
狭心症		1	2	3	1	1	1
心筋梗塞		1	2	3	1	1	1
不整脈		1	2	3	1	1	1
胃・十二指腸潰瘍		1	2	3	1	1	1
肝炎（B型・C型等）		1	2	3	1	1	1
その他の肝疾患		1	2	3	1	1	1
脂質異常症（コレステロール・中性脂肪）		1	2	3	1	1	1
高尿酸血症（痛風）		1	2	3	1	1	1
乳がん		1	2	3	1	1	1
子宮がん		1	2	3	1	1	1
胃がん		1	2	3	1	1	1
肺がん		1	2	3	1	1	1
大腸がん		1	2	3	1	1	1
その他のがん		1	2	3	1	1	1
結核		1	2	3	1	1	1
気管支喘息		1	2	3	1	1	1
腎疾患（慢性腎臓病・腎不全・人工透析）		1	2	3	1	1	1
貧血		1	2	3	1	1	1
その他		1	2	3	1	1	1

1.現在、たばこを吸っていますか	1 吸っている 2 禁煙した（禁煙して1カ月以上） 3 今まで吸ったことがない
2.睡眠で休養が十分とれていますか	1 はい 2 いいえ
3.20歳時の体重から10kg以上増加していますか	1 はい 2 いいえ 3 現在20歳未満である
4.仕事以外で、1回30分以上の軽く汗をかく運動をしていますか	1 はい 2 いいえ
5.4で「はい」の方のみ→頻度は週に2日以上ですか	未選択 1 はい 2 いいえ
6.4で「はい」の方のみ→1年以上継続していますか	未選択 1 はい 2 いいえ
7.日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか	1 はい 2 いいえ
8.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか	1 はい 2 いいえ
9.食事を噛んで食べるときの状態はどれに当てはまりますか	1 何でも噛んで食べることができる 2 歯や歯茎、咬み合わせなどに気になる部分があり、噛みにくいことがある 3 ほとんど噛めない
10.人と比較して食べる速度が速いですか	1 速い 2 普通 3 遅い
11.就寝前2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか	1 はい 2 いいえ
12.朝食を抜くことが週に3回以上ありますか	1 はい 2 いいえ
13.お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどれくらいですか	1 毎日 2 ときどき 3 ほとんど飲まない（飲めない）
14.飲酒日の1日当たりの飲酒量はどれくらいですか	未選択 1 1合未満 2 1～2合未満 3 2～3合未満 4 3合以上（それぞれ日本酒の「合」に置き換えて合計をお答えください） ※日本酒1合（180ml）に相当する目安：ビール500ml、焼酎25度110ml、ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）
15.朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか	1 毎日 2 ときどき 3 ほとんど摂取しない
16.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか	1 改善するつもりはない 2 改善するつもりである（概ね6カ月以内） 3 近いうちに（概ね1カ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている 4 既に改善に取り組んでいる（6カ月未満） 5 既に改善に取り組んでいる（6カ月以上）
17.生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか	1 はい 2 いいえ
18.胃腸の具合が悪い	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
19.食欲不振	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
20.便秘や下痢をする	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
21.頭が重かったり頭痛がする	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
22.目が疲れる	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
23.動機や息切れがする	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
24.めまいがする	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
25.首筋や肩がこる	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
26.腰が痛い	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった
27.体のふしぶしが痛む	1 ほとんどいつもあった 2 しばしばあった 3 時々あった 4 ほとんどなかった

人間ドック・健康診断をお申し込みの方へ

1.ご本人およびご家族の病歴について

2.最近1カ月間の生活習慣や自覚症状について