各種書類発行・証明書発行

当院を受診され、保険請求、勤務先への届け出、役所等への証明のために提出書類が必要な方は、下記の通りご申請ください。

注意事項

郵便・電話等によるお申し込みは原則できませんので、ご来院ください。
診断書・証明書は過去の受診の証明のみになります。（未来日での証明はできません）
診断書を作成するにあたって医師の診察・検査が必要な場合があります

当院書式による診断書の発行を希望される場合は、提出先に必要事項を確認の上、診察時に医師へお申し出ください。

受付時間

• 平日8：30～16：30
• 土曜8：30～13：30
• 日・祝および時間外はお申し込み不可

受付・受け取り場所

• クリニック：初診受付
• 病院：１階総合受付

必要な持ち物

• ご本人（患者）：診察券、書類の原本
• ご本人以外（ご家族）：ご本人（患者）の診察券、書類の原本

※亡くなられた方の診断書の申し込み

• 戸籍謄本（写し可）（申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類）
• 申込者自身が確認できる顔写真付身分証
• 個人情報６号（こちらから個人情報はこちらからダウンロードできます。印刷してご利用ください。）
  個人情報に関する開示請求書（PDF版）
  個人情報に関する開示請求書（Word版）
• 診察券

お渡しまでの期間

• 申込日より２～３週間かかります。
• 書類によっては遅れる場合もあります。ご了承ください。

お受け取り

• 申し込み時にお渡しする引き替え券をご持参ください。
• 当院では個人情報保護の関係で原則患者様ご本人への受け渡しとなります。
• 本人以外の受け取りの場合は委任状、代理人の身分証をご持参ください。
• やむを得ない事情の方は郵送での受け取りが可能です。
• 申し込み時に書類代とレターパック料金が必要となります。