1.今まで名古屋市の胃がん検診を受けたことがありますか【必須】 |
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◆上記で「ある」方のみお答えください。前回はX線(バリウム)・内視鏡どちらの検査でしたか
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◆上記で「ある」方のみお答えください。前回の検査はいつでしたか
西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月(例:201808)だけでも可。
※名古屋市の胃がん検診(内視鏡検査)は2年度に1回です。昨年度胃がん検診(内視鏡検査)を受診された方は、今年度受けることができません。
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2.現在何か病気で治療されていますか |
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◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の病気ですか
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3.今まで次の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか |
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4.最近、次の症状はありますか |
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5.次のものでアレルギー症状(じんましん等)が出たことはありますか |
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6-1.現在、何か薬を飲んでいますか |
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◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の薬ですか
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7.あなたの親子・きょうだいのなかに、がんにかかった人はいますか |
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◆上記で「いる」方のみお答えください。どなたですか
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◆がんの部位は何でしたか
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