【問診票】名古屋市委託胃がん検診

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• 1 ない
• 2 ある

◆上記で「ある」方のみお答えください。前回はX線（バリウム）・内視鏡どちらの検査でしたか

• 未選択
• 1 X線検査
• 2 内視鏡検査

◆上記で「ある」方のみお答えください。前回の検査はいつでしたか

西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月（例：201808）だけでも可。
※名古屋市の胃がん検診（内視鏡検査）は2年度に1回です。昨年度胃がん検診（内視鏡検査）を受診された方は、今年度受けることができません。

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の病気ですか

• 1 糖尿病
• 1 高血圧
• 1 高脂血症
• 1 その他

• 1 狭心症
• 1 不整脈
• 1 緑内障
• 1 前立腺肥大
• 1 胃潰瘍
• 1 十二指腸潰瘍
• 1 胃ポリープ
• 1 胃がん
• 1 その他の胃腸疾患
• 1 腹部の手術
• 1 心筋梗塞
• 1 甲状腺機能亢進症
• 1 アレルギー性鼻炎
• 1 副鼻腔炎
• 1 鼻茸
• 1 鼻腔の手術

• 1 胃痛
• 1 胃もたれ
• 1 食後のつかえ
• 1 胸やけ
• 1 食欲不振
• 1 吐き気
• 1 嘔吐
• 1 げっぷ
• 1 便秘
• 1 下痢
• 1 異色便
• 1 血便
• 1 体重減少
• 1 顔色が悪い

• 1）バリウム
• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

• 2）検査時の注射
• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

• 3）薬
• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の薬ですか

• 1 糖尿病
• 1 高血圧
• 1 高脂血症
• 1 その他

• 未選択
• 1 いない
• 2 いる

◆上記で「いる」方のみお答えください。どなたですか

• 1 父
• 1 母
• 1 きょうだい

◆がんの部位は何でしたか

• 1 胃
• 1 大腸
• 1 肺
• 1 その他

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• ◆「ある」方のみ、それはいつでしたか

西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月（例：201808）だけでも可。

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• ◆「ある」方のみ、それはいつでしたか？

西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月（例：201808）だけでも可。

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 1）酒類
• 未選択
• 1 飲まない
• 2 飲む

• ◆飲む方は、頻度についてお答えください
• 未選択
• （1 毎日
• 2 ときどき）

• 2）たばこ
• 未選択
• 1 吸っている
• 2 前に吸っていた
• 3 吸わない

◆現在吸っている方は、1日に何本くらい吸っていますか　 本