健診センター

【問診票】名古屋市委託胃がん検診

名古屋市の胃がん検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】

半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。

メールアドレス【必須】
個人緊急電話連絡先

胃がん検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1.今まで名古屋市の胃がん検診を受けたことがありますか【必須】

◆上記で「ある」方のみお答えください。前回はX線(バリウム)・内視鏡どちらの検査でしたか

◆上記で「ある」方のみお答えください。前回の検査はいつでしたか

西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月(例:201808)だけでも可。
※名古屋市の胃がん検診(内視鏡検査)は2年度に1回です。昨年度胃がん検診(内視鏡検査)を受診された方は、今年度受けることができません。

2.現在何か病気で治療されていますか

◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の病気ですか

3.今まで次の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか
4.最近、次の症状はありますか
5.次のものでアレルギー症状(じんましん等)が出たことはありますか
6-1.現在、何か薬を飲んでいますか

◆上記で「はい」の方のみ、お答えください。何の薬ですか

7.あなたの親子・きょうだいのなかに、がんにかかった人はいますか

◆上記で「いる」方のみお答えください。どなたですか

◆がんの部位は何でしたか

胃カメラ検査を受ける方へ

胃カメラの検査を受ける方は、8番以降もお答えください。

8.ヘリコバクター・ピロリ菌を除菌したことがありますか
  • ◆「ある」方のみ、それはいつでしたか
  • 西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月(例:201808)だけでも可。

9.過去にABC検査を受けたことがありますか
  • ◆「ある」方のみ、それはいつでしたか?
  • 西暦8ケタでご記入ください。正確な日付がわからない場合は年月(例:201808)だけでも可。

10.現在抗血栓薬(ワルファリン、バファリンなど)を服用していますか
11.入れ歯をいれていますか
12.嗜好について教えてください
  • ◆飲む方は、頻度についてお答えください
  • ◆現在吸っている方は、1日に何本くらい吸っていますか 

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