健診センター

【問診票】名古屋市委託前立腺がん検診

名古屋市の前立腺がん検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】

半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。

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個人緊急電話連絡先

前立腺がん検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1.前立腺疾患で過去に診断や治療を受けたことがありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。病名は何でしたか

2.前立腺疾患以外で、過去にかかった疾患はありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。病名は何でしたか

3.今飲んでいる薬はありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。何の薬ですか

4.血縁者で前立腺がんになった人はいますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。ご家族のどなたですか?続柄をお答えください

5.前立腺がん検診を受けたことがありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。それはいつごろでしたか

6.最近、次のような症状がありましたか


    

前立腺がん検診について

 PSA検査は、前立腺がんを発見するための血液検査です。
 前立腺がんは中高年の男性に多くみられるがんです。日本でもライフスタイルの変化にともない近年急激に患者数が増えています。特に前立腺がんのリスクが高まる50歳以上の男性や、家族に前立腺がんの人がいる男性は定期的に検診を受けることが大切です。

 前立腺がんを発見するための血液検査を「PSA(ピーエスエー)検査」と言います。PSAとは、前立腺に特異的なたんぱく質の一種で、健康な人の血液中にも存在しますが、前立腺がんが発生すると値が上昇します。しかし、PSA値が高ければ必ずがんというわけではありませんし、逆にPSA値が正常の場合でも前立腺がんが発生していないということにもなりません。あくまでも、前立腺がんを発見するきっかけとなる一つの指標であることをご理解ください。

◆前立腺がん検診について、上記説明をご理解いただけましたか

◆前立腺がん検診による利益・不利益について理解したうえで健診を受けることに同意しますか

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