健診センター

【問診票】名古屋市委託骨粗しょう症検診

名古屋市の骨粗しょう症検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





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骨粗しょう症検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1-1.現在の自覚症状はありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。どんな症状ですか

2-1.血縁者(祖父母、父母、きょうだい)で骨粗しょう症といわれた人はいますか
3.今までに次のような病気の治療を受けたことはありますか
4.月経についてお尋ねします
  • 歳)
5.生活習慣についてお尋ねします

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