【問診票】名古屋市委託骨粗しょう症検診

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• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

◆上記で「はい」の方のみお答えください。どんな症状ですか

• 1 腰が痛い
• 1 背中が痛い
• 1 股関節が痛い
• 1 その他

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ
• 3 わからない

• 1 腎疾患
• 1 甲状腺疾患
• 1 副甲状腺疾患
• 1 糖尿病
• 1 長期ステロイドホルモン療法
• 1 卵巣摘出片側
• 1 卵巣摘出両側
• 1 その他

• 未選択
• 1 ほぼ順調
• 2 不調
• 3 閉経した（歳）

• 1）アルコール類を飲みますか
• 未選択
• 1 ほぼ毎日
• 2 週3～6回
• 3 週1～2回
• 4 ほとんど飲まない

• 2）たばこを吸いますか
• 未選択
• 1 1日20本以上
• 2 1日1～19本
• 3 やめた
• 4 吸ったことはない

• 3）コーヒーを1日当たりどの程度飲みますか
• 未選択
• 1 3杯以上
• 2 1～2杯程度
• 3 ほとんど飲まない

• 4）牛乳や乳製品をどのくらいとりますか
• 未選択
• 1 ほぼ毎日
• 2 週3～6回
• 3 週1～2回
• 3 ほとんどとらない

• 5）極端なダイエットをしたことがありますか
• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 6）学生時代など若い時に、運動をしていましたか
• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 7）仕事以外に、汗をかくような運動を定期的に行っていますか
• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ