ホーム 健診センター 【問診票】名古屋市委託骨粗しょう症検診 お問い合わせ アクセス 健診センター 【問診票】名古屋市委託骨粗しょう症検診 名古屋市の骨粗しょう症検診をお申し込みの方へ 受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。 あなたのカルテID 今回の健診予約日 健診コース番号 氏名【必須】 半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。 メールアドレス【必須】 個人緊急電話連絡先 骨粗しょう症検診 問診票 下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。 1-1.現在の自覚症状はありますか 未選択 1 はい 2 いいえ ◆上記で「はい」の方のみお答えください。どんな症状ですか 1 腰が痛い 1 背中が痛い 1 股関節が痛い 1 その他 2-1.血縁者(祖父母、父母、きょうだい)で骨粗しょう症といわれた人はいますか 未選択 1 はい 2 いいえ 3 わからない 3.今までに次のような病気の治療を受けたことはありますか 1 腎疾患 1 甲状腺疾患 1 副甲状腺疾患 1 糖尿病 1 長期ステロイドホルモン療法 1 卵巣摘出片側 1 卵巣摘出両側 1 その他 4.月経についてお尋ねします 未選択 1 ほぼ順調 2 不調 3 閉経した(歳) 5.生活習慣についてお尋ねします 1)アルコール類を飲みますか 未選択 1 ほぼ毎日 2 週3~6回 3 週1~2回 4 ほとんど飲まない 2)たばこを吸いますか 未選択 1 1日20本以上 2 1日1~19本 3 やめた 4 吸ったことはない 3)コーヒーを1日当たりどの程度飲みますか 未選択 1 3杯以上 2 1~2杯程度 3 ほとんど飲まない 4)牛乳や乳製品をどのくらいとりますか 未選択 1 ほぼ毎日 2 週3~6回 3 週1~2回 3 ほとんどとらない 5)極端なダイエットをしたことがありますか 未選択 1 はい 2 いいえ 6)学生時代など若い時に、運動をしていましたか 未選択 1 はい 2 いいえ 7)仕事以外に、汗をかくような運動を定期的に行っていますか 未選択 1 はい 2 いいえ 健診 健診センターのご案内 人間ドックのご案内 人間ドックお見積り 人間ドックの流れ オプション検査一覧 精密検査のご案内 検査結果の見方 よくある質問 企業・一般・特定健診 協会けんぽの方 企業健診・その他一般健診 特定健診・特定保健指導 名古屋市国民健康保険の方 名古屋市のがん検診 外来担当表・休診情報 救急受診 外来 入院・お見舞い 健診 在宅医療 予防接種