1-1.たばこを吸っていますか? |
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◆上記で「今も吸っている」「前に吸っていた」方は、いつごろから、1日に何本くらい、何年間吸っています/吸っていましたか
歳ごろから 1日 本くらい 年間
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2.この6カ月の間に血の混じった痰が出たことがありますか |
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3.この1年間のあなたの健康状態について、お聞かせください |
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4.この1年間に胸のレントゲン検査を受けましたか |
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◆上記で「はい」の方のみお答えください。結果はいかがでしたか
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5.ほこりの多い職場や次のものを取り扱う職場で働いたことがありますか。
石綿(アスベスト)、金属、石炭、石油製品、ガス、化学製品、ペンキ、木材、繊維等の粉塵または蒸気 |
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6.結核にかかったことがありますか |
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◆上記で「ある」方のみ、期間は何年ですか
年から 年まで、治療を受けた。
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◆上記で「ある」方のみ、治療期間についてお答えください
年から 年まで、治療を受けた。
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次にあげる病名にかかったことがある場合は、チェックを入れてください。 |
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◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、部位をお答えください
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◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、それはいつごろでしたか
年ごろ
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7.あなたの親子・きょうだいについて該当する項目がありますか |
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8.(女性の方のみお答えください。)現在妊娠している、または妊娠の可能性がありますか |
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