健診センター

【問診票】名古屋市委託肺がん・結核検診

名古屋市の肺がん・結核検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】

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個人緊急電話連絡先

肺がん・結核検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1-1.たばこを吸っていますか?

◆上記で「今も吸っている」「前に吸っていた」方は、いつごろから、1日に何本くらい、何年間吸っています/吸っていましたか

歳ごろから 1日 本くらい  年間

2.この6カ月の間に血の混じった痰が出たことがありますか
3.この1年間のあなたの健康状態について、お聞かせください
4.この1年間に胸のレントゲン検査を受けましたか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。結果はいかがでしたか

5.ほこりの多い職場や次のものを取り扱う職場で働いたことがありますか。

石綿(アスベスト)、金属、石炭、石油製品、ガス、化学製品、ペンキ、木材、繊維等の粉塵または蒸気
6.結核にかかったことがありますか

◆上記で「ある」方のみ、期間は何年ですか
年から 年まで、治療を受けた。

◆上記で「ある」方のみ、治療期間についてお答えください
年から 年まで、治療を受けた。

次にあげる病名にかかったことがある場合は、チェックを入れてください。

◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、部位をお答えください

◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、それはいつごろでしたか
年ごろ

7.あなたの親子・きょうだいについて該当する項目がありますか
  •  
  •  
8.(女性の方のみお答えください。)現在妊娠している、または妊娠の可能性がありますか

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