【問診票】名古屋市委託肺がん・結核検診

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• 未選択
• 1 今も吸っている
• 2 前に吸っていた
• 3 吸ったことはない

◆上記で「今も吸っている」「前に吸っていた」方は、いつごろから、1日に何本くらい、何年間吸っています／吸っていましたか

歳ごろから　1日 本くらい　 年間

• 未選択
• 1 ある
• 2 ない

• 1）せきが
• 未選択
• 1 よく出る
• 2 たまに出る
• 3 出ない

• 2）たんが
• 未選択
• 1 よく出る
• 2 たまに出る
• 3 出ない

• 3）胸痛が
• 未選択
• 1 しばしばある
• 2 たまにある
• 3 ない

• 4）息切れが
• 未選択
• 1 しばしばある
• 2 たまにある
• 3 ない

• 5）体重が
• 未選択
• 1 目立ってやせた
• 2 かわらない
• 3 その他

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

◆上記で「はい」の方のみお答えください。結果はいかがでしたか

• 未選択
• 1 異常なし
• 2 異常あり
• 3 わからない

• 未選択
• 1 ある
• 2 ない

• 未選択
• 1 ある
• 2 ない

◆上記で「ある」方のみ、期間は何年ですか
年から　年まで、治療を受けた。

◆上記で「ある」方のみ、治療期間についてお答えください
年から　年まで、治療を受けた。

• 1 がん
• 1 肺炎
• 1 ぜんそく
• 1 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
• 1 じん肺
• 1 けい肺
• 1 胸膜炎（ろくまく炎）
• 1 その他の胸の病気

◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、部位をお答えください

• 1 大腸
• 1 肺
• 1 胃
• 1 その他

◆上記でがんにかかったことがあると答えた方、それはいつごろでしたか
年ごろ

• 1）結核にかかった人が
• 未選択
• 1 いる　人
• 2 いない

• 2）がんにかかった人が
• 未選択
• 1 いる　人
• 2 いない

• 未選択
• 1 ある
• 2 ない