健診センター

【問診票】後期高齢者 健康診断

健康診断をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





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1.ご本人およびご家族の病歴について

ご本人の病歴について、現在治療中のもの、または治療経験がある(既往)ものにチェックを入れてください。また、ご家族(血族)の病歴について、わかる範囲でチェックを入れてください。

ご本人の病歴 ご家族の病歴
きょうだい
現在治療している 過去治療していた
薬を使用(内服・注射など) 薬を使用せず(診察・検査のみ)
高血圧症
脳梗塞・脳出血(脳卒中)
糖尿病
狭心症
心筋梗塞
不整脈
胃・十二指腸潰瘍
肝炎(B型・C型等)
その他の肝疾患
脂質異常症(コレステロール・中性脂肪)
高尿酸血症(痛風)
乳がん
子宮がん
胃がん
肺がん
大腸がん
その他のがん
結核
気管支喘息
腎疾患(慢性腎臓病・腎不全・人工透析)
貧血
その他

2.最近1カ月間の自覚症状について

当てはまる項目にチェックを入れてください(必須回答)。

1.胃腸の具合が悪い
2.食欲不振
3.便秘や下痢をする
4.頭が重かったり、頭痛がする
5.目が疲れる
6.動悸や息切れがする
7.めまいがする
8.首筋や肩がこる
9.腰が痛い
10.体のふしぶしが痛む

3.最近1カ月間の健康状態について

当てはまる項目にチェックを入れてください。すべて記入してください。

1.あなたの現在の健康状態はいかがですか
2.毎日の生活に満足していますか
3.1日3食きちんと食べていますか
4.半年前に比べて固いもの(さきいか、たくあんなど)が食べにくくなりましたか
5.お茶や汁物等でむせることがありますか
6.6カ月間で2㎏以上の体重減少がありましたか
7.以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか
8.この1年間に転んだことがありますか
9.ウォーキング等の運動を週に1回以上していますか
10.周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあるといわれていますか
11.今日が何月何日かわからない時がありますか
12.たばこを吸いますか
13.週に1回以上は外出していますか
14.ふだんから家族や友人と付き合いがありますか
15.体調がわるいときに、身近に相談できる人がいますか

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