健診センター

【問診票】大同グループ様用

健康診断をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





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1.ご本人およびご家族の病歴について

ご本人の病歴について、現在治療中のもの、または治療経験がある(既往)ものにチェックを入れてください。また、ご家族(血族)の病歴について、わかる範囲でチェックを入れてください。

ご本人の病歴 ご家族の病歴
きょうだい
現在治療している 過去治療していた
薬を使用(内服・注射など) 薬を使用せず(診察・検査のみ)
高血圧症
脳卒中
脳出血
脳梗塞
くも膜下出血
←ご本人の場合のみ記入してください。
糖尿病
狭心症
心筋梗塞
不整脈
胃・十二指腸潰瘍
肝炎(B型・C型等)
その他の肝疾患
脂質異常症(コレステロール・中性脂肪)
高尿酸血症(痛風)
乳がん
子宮がん
胃がん
肺がん
大腸がん
その他のがん
結核
気管支喘息
腎疾患(慢性腎臓病・腎不全・人工透析)
貧血
その他

2.最近1カ月間の生活習慣や自覚症状について

当てはまる項目にチェックを入れてください(必須回答)。

1.現在、たばこを吸っていますか
2.1で「吸っている」方のみ→1日に何本吸っていますか
3.20歳時の体重から10kg以上増加していますか
4.仕事以外で、1回30分以上の軽く汗をかく運動をしていますか
5.4で「はい」の方のみ→頻度は週に2日以上ですか
6.4で「はい」の方のみ→1年以上継続していますか
7.日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか
8.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
9.食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか
10.人と比較して食べる速度が速いですか
11.就寝前2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
12.朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
13.朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
14.一週間でお酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどれくらいですか
  • (飲まない/飲めない人は15への記入は不要です。)

15.飲酒日の1日当たりの飲酒量はどれくらいですか
  • (それぞれ日本酒の「合」に置き換えて合計をお答えください)

    ※日本酒1合(180ml)に相当する目安:ビール500ml、焼酎25度110ml、ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

16.睡眠で休養が十分とれていますか
17.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。どれか一つお選びください。
18.生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか
19.歯や歯肉の状態について気になることはありますか
20.直近2年の間に胃内視鏡検査(胃カメラ)を受けましたか
21.定期的に大腸内視鏡検査(大腸カメラ)を受けていますか
22.胃腸の具合が悪い
23.食欲不振
24.便秘や下痢をする
25.頭が重かったり頭痛がする
26.目が疲れる
27.動機や息切れがする
28.めまいがする
29.首筋や肩がこる
30.腰が痛い
31.体のふしぶしが痛む
32.この2週間以上、毎日のように1日中憂鬱であったり、沈んだ気持ちが続いていますか
33.この2週間以上、いつもなら楽しめることが楽しめなかったり、興味が持てなくなりましたか
34.居住状況はどれに該当しますか
35.家族の状況はどれに該当しますか
36.一日の平均睡眠時間は何時間ですか(昼勤時)
37.外食・コンビニ弁当・市販弁当が多いですか
38.趣味はありますか
39.勤務形態はどれに該当しますか
40.主な仕事の形態はどれに該当しますか
41.仕事でパソコン・端末の一日平均使用時間は何時間ですか
42.通勤方法はどれに該当しますか(主なものを一つ)
43.片道の通勤時間は何時間ですか
44.健康情報に関心がありますか
45.見聞きする健康情報の多くは理解できていますか
46.健康情報は日常生活で活用していますか

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