健診センター

【問診票】名古屋市委託大腸がん検診

名古屋市の大腸がん検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





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今回の健診予約日
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個人緊急電話連絡先

大腸がん検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1.家族(血族)でがんにかかった人がいますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。どなたですか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。がんの部位は何でしたか

2.胃・腸の調子はどうですか
3.食べ物は何が好きですか
4.今までに胃の精密検査を受けたことがありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。医療機関はどちらでしたか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。結果はいかがでしたか

5.今までに大腸の精密検査を受けたことがありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。医療機関はどちらでしたか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。結果はいかがでしたか

6.痔疾患はありますか
7.便に血がついたことはありますか
8.最近、下痢をしやすくなりましたか
9.最近、便秘がちになりましたか
10.排便時の痛みや不快感、残便感がありますか
11.腹痛がしますか
12.便が細くなりましたか
13.上記以外で、腸に関して自覚症状はありますか

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