健診センター

【問診票】子宮頸がん検診

子宮頸がん検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





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子宮頸がん検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1.子宮頸がん検診を受けたことがありますか
2.名古屋市の子宮頸がん検診を受けられる方は必ずお答えください。名古屋市の子宮頸がん検診を受けたことはありますか

◆上記で「はい」の方、前回はいつでしたか

年 

3.HPV併用検診を受けたことがありますか

◆上記で「はい」の方、前回はいつでしたか

年 

4.最近6カ月以内に月経以外の出血または褐色のおりものがありましたか

◆上記で「ある」方のみ、下記4問にお答えください

  • 1)色
  • 2)量
  • 3)いつから、頻度
  • 月ごろから
  • 4)どのような時
5.褐色以外のおりものがありましたか

◆上記で「ある」と答えた方、それはどんな色でしたか

6.月経についてお答えください
  • 最近の月経  月 日から 日間
  • ◆当てはまるものにチェックを入れてください。

  •  (満 歳)
  • 年 月出産)
7.性交渉の経験がありますか
8.妊娠および分娩についてお答えください
  • 妊娠回数:回(うち分娩:回)
  • 最終分娩:満
9.痛みなどの症状はありますか
  •  
10.ホルモン剤を使用していますか
  • (種類: 期間:
11.子宮内避妊具を使用していますか
12:今までに子宮の病気で治療や手術を受けたことがありますか

◆上記で「ある」の方、次のどれですか

13.子宮頸がん予防ワクチン接種を受けたことがありますか

◆上記で「ある」の方、それはいつですか

  • 初回:
  • 接種回数:

子宮頸がん検診について

 子宮頸がん検診の実施にあたって、以下の説明をお読みいただき、十分にご理解のうえ、同意するかどうかお答えください。

子宮頸がん検診とは

  • 子宮がんのうちで最も多い子宮頸がんの検査で、子宮頚管内の細胞を取り、がん細胞の有無を診る検査です。
  • 子宮体がん、卵巣がんの検査やその他の婦人科系疾患(子宮筋腫、子宮内膜症など)の内診は行われません。従って、婦人科的な症状(下腹部痛、出血など)がある場合は婦人科外来を受診されることをお勧めします。

検査方法

  • 検診の精度を上げるために、子宮頸部を観察する特殊な器具を膣内に挿入します。
  • 綿棒、ブラシで子宮頸部から細胞を採取し、細胞診標本をつくり、判定します。

注意事項

  • 受診日が生理にあたる方は、なるべく受診日の変更をお願いします。
  • 子宮頸部を綿棒やブラシで擦過するため、稀に出血することがあります。検査終了後は、ナプキン等を充てておくことをお勧めします。出血は通常1~2日で止まります。出血が鮮血色で、量が多かったり長引くようであればご連絡ください。
  • 子宮頸がんの原因は、性交渉で感染する可能性が高い「ヒト・パピローマウイルス(HPV)」というウイルスが多いです。性交渉のない方は感染の可能性が低いと言われています。また膣内に特殊な器具を挿入するため、痛みや出血を伴う場合があり、性交渉のない方は検査をお断りする場合があります。
  • 子宮全摘手術を受けた方は、お断りする場合があります。

 

◆私は上記案内を理解して、子宮頸がん検診を受診します。

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