【問診票】乳がん検診

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• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

◆上記で「ある」の方のみお答えください。前回はいつでしたか

年　月

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

◆上記で「はい」の方のみお答えください。前回はいつでしたか

年　月

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある 　歳のとき

◆上記で「ある」方のみお答えください。それは何の病気でしたか？

• 1 乳がん
• 1 乳腺炎
• 1 乳腺症
• 1 その他

• 未選択
• 1 いない
• 2 いる

◆上記で「いる」方のみお答えください。それはどなたですか？

• 1 祖母
• 1 母
• 1 おば
• 1 姉
• 1 妹

• 1）閉経について
• 未選択
• 1 閉経前
• 2 閉経後 　（閉経時年齢：歳）

• 2）出産歴について
• 未選択
• 1 ない
• 2 ある 　（回）

• 3）授乳歴について
• 未選択
• 1 ない
• 2 ある　（合計カ月、最終の断乳から 約年）

• 未選択
• 1 していない
• 2 している　（ 年くらい前から）

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• （右 1
• 左 1 ）

◆上記で「ある」方にお聞きします。乳房の痛みと生理との関係はありますか

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• （右 1
• 左 1 ）

◆上記で「ある」方にお聞きします。しこりの位置はどこですか

• 未選択
• 1 いつも同じ場所
• 2 違う場所

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• （右 1
• 左 1 ）

◆上記で「ある」方にお聞きします。分泌物の色は

• 未選択
• 1 乳白色
• 2 透明
• 3 暗赤色

• 未選択
• 1 ない
• 2 ある
• （右 1
• 左 1 ）

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ

• 未選択
• 1 はい
• 2 いいえ