健診センター

【問診票】乳がん検診

乳がん検診をお申し込みの方へ

受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、送信してください。





あなたのカルテID
今回の健診予約日
健診コース番号
氏名【必須】

半角カタカナで入力してください。姓と名の間にはスペースは不要です。

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個人緊急電話連絡先

乳がん検診 問診票

下記の各項目にお答えください。該当する項目にチェックを入れてください。□内には数字を記入してください。

1.乳がん検診を受けたことがありますか

◆上記で「ある」の方のみお答えください。前回はいつでしたか

年 

2.名古屋市の乳がん検診を受けられる方は必ずお答えください。名古屋市の乳がん検診を受けたことはありますか

◆上記で「はい」の方のみお答えください。前回はいつでしたか

年 

3.乳がん検診で気分が悪くなったことがありますか?
4.乳房の病気をしたことがありますか?
  •  歳のとき

◆上記で「ある」方のみお答えください。それは何の病気でしたか?

5.家族(血族)に乳がんの方はいますか?

◆上記で「いる」方のみお答えください。それはどなたですか?

6.その他
  • 1)閉経について
  •  (閉経時年齢:歳)
  • 2)出産歴について
  •  (回)
  • 3)授乳歴について
  •  (合計カ月、最終の断乳から 約年)
7.乳房の自己触診をしていますか
  •  ( 年くらい前から)
8.乳房の痛みがありますか
  • (右

◆上記で「ある」方にお聞きします。乳房の痛みと生理との関係はありますか

9.乳房にしこりがありますか?
  • (右

◆上記で「ある」方にお聞きします。しこりの位置はどこですか

10.乳首からの分泌がありますか
  • (右

◆上記で「ある」方にお聞きします。分泌物の色は

11.乳首の変形がありますか
  • (右


    

マンモグラフィ検査を受ける方へ

マンモグラフィ(乳腺撮影)を実施するに当たり、安全にお受けいただくために以下を確認させていただきます。下記に当てはまる場合、検査はご遠慮いただきます。

12.心臓ペースメーカーを挿入していますか
13.CVボートを挿入していますか
14.豊胸手術をしたことがありますか

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